9.8后颅底骨折
9.8.1枕骨骨折
枕骨骨折可以表现为无移位性，移位性和粉碎性；也可以分为开放性和闭合性（Fig.9.10）。枕骨骨折也可以表现为环形骨折，一般出现在摩托车交通事故导致头颅外伤的患者中。枕骨骨折常见于颅骨的横断面，并围绕枕骨大孔周围。该患者一般病情较重，常合并血管和脑实质损伤。合并伤
一部分枕骨骨折患者仅表现为单纯的枕骨骨折。还有一部分枕骨骨折患者伴有其他骨质损伤，包括枕骨髁损伤，颈椎损伤和颅底中央区损伤。针对这类患者，医生需要仔细排除轴外血肿的存在。如果骨折出现在静脉窦附近，医生需要谨慎排查硬脑膜静脉窦损伤和血栓形成的可能性（Fig.9.11）。后颅窝轴外血肿会压迫临近的硬脑膜静脉窦。CT静脉成像可以帮助医生诊断是否存在硬脑膜静脉窦的压迫和直接性损伤。如果患者临床症状稳定，也可以考虑行MRI静脉成像检查。后颅窝脑实质内或轴外出血的占位效应会导致小脑扁桃体下疝和小脑幕上疝。如果脑干受到压迫，则需要及时行减压手术。当四脑室受到压迫时，会导致患者脑积水形成。枕骨骨折常合并额颞叶对冲伤。存在额颞叶对冲伤的患者有较高的死亡率和并发症发生率（Fig.9.1）。医生需要仔细检查易出现对冲伤的部位，排除较小的隐蔽性损伤的存在，包括对冲部位的脑实质内和轴外血肿。易出现对冲伤的部位包括下额叶的内侧部和颞叶的前部。治疗
针对没有合并伤的无移位的线性枕骨骨折，可以给予保守治疗。开放性或压迫脑组织的枕骨骨折，常需要手术干预联合抗生素预防。Fig.9.10枕骨骨折。（a）后颅窝轴位CT成像显示左侧无移位的枕骨骨折（箭头）。该患者无其他颅内合并伤。（b）另一患者的后颅窝轴位CT成像显示左侧明显的枕骨骨折，并压迫脑组织，骨折延伸至左侧颞骨岩部。需要高度注意并评估患者的静脉损伤和耳软骨囊骨折（黑短箭头）。
Fig.9.11枕骨骨折的并发症。（a）后颅窝轴位CT成像显示枕骨粉碎性骨折，（b）合并左侧颞骨横向骨折（黑短箭头），（c）脑实质出血（白箭头）和硬膜下出血（黑箭头），（d）左侧乙状窦受到压迫（黑箭头）。（e）另一患者枕骨粉碎性骨折，并压迫脑组织，（f）伴有出血性脑挫伤。
Fig.9.1枕骨骨折后额颞叶对冲伤。（a）CT显示左侧枕骨无移位性骨折（白长箭头），（b）CT静脉成像显示左侧横窦血栓形成（黑短箭头），（c）在枕骨骨折的反方向处发现大面积额叶出血性脑挫伤，伴右侧硬膜下出血。
9.8.枕骨髁骨折枕骨髁骨折常常由于高能量的钝性伤导致。枕骨髁骨折患者常伴随其他损伤，例如脑损伤和颅颈交界处软组织伤。对枕骨髁骨折及时准确的诊断可以减少患者死亡率和改善患者预后。CT是诊断常用检查，同时联合矢状位和冠状位重建成像技术可以更好的评估枕骨髁骨折情况。MRI检查可以用于评估颅颈交界区脊髓或韧带损伤情况。分类
AndersonMontesano分类系统广泛应用于枕骨髁骨折的分类。该分类方法根据患者的受伤机制和形态，将枕骨髁骨折分为种类型（Fig.9.1）：lI型：枕骨髁粉碎性骨折和嵌入性骨折，伴骨折移位或无移位，受伤机制为头颅轴向受力，导致间接性损伤。lII型：延伸至枕骨髁的颅底骨折，受伤机制为颅骨受力点的直接性损伤。lIII型：枕骨髁撕脱性骨折，受伤机制为头颅旋转性和侧向弯曲性受力，导致间接性损伤。III型骨折患者常伴有颅颈交界区韧带撕裂，导致颅颈关节脱位。脱位的关节常向内侧移位。合并伤
枕骨髁骨折常由于高能量外伤导致，并同时伴有颅内和颅外结构的损伤。颅脑结构损伤（颅内出血，其他部位的骨折和颌面部创伤）和相关血管损伤在枕骨髁骨折患者中非常常见（Fig.9.14）。也有部分患者伴有颈椎损伤。III型枕骨髁骨折常合并颅颈关节韧带损伤，包括翼状韧带和盖膜。在一些严重的III型枕骨髁骨折病例中，可看到颅颈关节脱位或脊髓损伤（Fig.9.15）。上颈段的MRI检查可以有助于诊断韧带或脊髓损伤。治疗
I型和II型的枕骨髁骨折均属于稳定性损伤，因为颅颈关节韧带是完整的。这两类患者可以给予保守治疗。III型枕骨髁骨折根据颅颈关节韧带损伤情况，可分为不稳定型和稳定型。患者是否需要手术干预目前还没有明确标准，需根据患者神经血管损伤情况和颅颈关节不稳定的程度具体分析患者手术的必要性。Fig.9.1枕骨髁骨折。（a，b）两位患者的轴位CT显示II型枕骨髁骨折，枕骨骨折延伸至枕骨髁（箭头）。OMS，枕乳突缝。（c，d）另两位患者的冠状位CT成像显示III型枕骨髁骨折，颅颈关节撕脱（箭头）
Fig.9.14枕骨髁骨折合并静脉窦损伤。（a）轴位CT成像显示右侧II型枕骨髁骨折（长白箭头），左侧III型枕骨髁骨折（黑短箭头）。（b）后颅窝轴位CT静脉成像显示右侧横窦闭塞（白短箭头）。
Fig.9.15枕骨髁骨折合并颅颈关节韧带损伤。（a，b，c）轴位，冠状位，矢状位CT成像显示移位的III型枕骨髁骨折（长黑箭头），C1-C关节间隙增宽（白短箭头）。（d）矢状位T加权MRI成像显示斜坡和C之间的组织出血（黑短箭头），盖膜被拉伸，变薄，且不延续（白长箭头）。
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