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说起精神外科学，小编一下就想起了小李子的电影《禁闭岛》，在氯丙嗪得到公认之前，前额叶白质切除术似乎是治疗精神疾病最理想的手段。随着精神科药品的广泛使用，精神外科学似乎成了鸡肋，在CSP的架构下，我们也找不到精神外科学的一席之地。淡出多年的精神外科学现在是什么模样呢？让我们一起医院院长陆林教授的讲解重新认识一下精神外科学吧。

以下内容来自CSP年会上陆林教授的《精神外科学概论及国内外最新进展》报告。

精神外科学曾经是一个存在争议的医学领域。随着神经科学在过去数十年的迅猛发展，精神外科逐步迈入医学领域发展的前列。现在的精神外科，不是简单粗暴地开颅切脑，而是与高科技紧密的结合在了一起。例如深部脑刺激这一精神外科学疗法已经在美国获批，用于治疗强迫症、难治性抑郁、成瘾、严重的神经性厌食症以及图雷特氏综合征等多种精神疾病。

已知的最古老的精神外科手术可以追溯到多年前的颅骨穿孔术，也许当时的人认为精神疾病是脑子里混入了什么奇怪的东西，打个孔取出来就好了。从颅骨周围残留的痕迹来看，病人在手术后依然存活。“医学之父”希波克拉底是第一位对颅骨穿孔术提出适应症的人，同时他还给出了详细的操作步骤和必备器械。中世纪的欧洲认为精神疾病是由于脑中存在“疯狂的石头”导致的，脑部切开取石被认为是治愈精神疾病的唯一方法。

瑞士精神科医生GottliebBurckhardt是现代精神外科学的先驱，年他实施了第一例脑白质切除手术，现代精神外科学就此萌芽。葡萄牙精神科医生EgasMoniz是精神外科学的创始人，他发现白质切除手术虽然能够令精神病性症状消失，但仍然残留了一些其他症状。年Moniz创造了前额叶白质切除术，年他因发现前额脑白质切除术在精神疾病治疗中的价值获得了诺贝尔奖。虽然这种手术存在较大的争议，但在那个时代，前额叶白质切除术有着巨大的影响，精神外科学迎来了属于自己的黄金时代。在他的影响下，许多国家推行了该手术。年-年间，美国有超过例患者接受了前额叶白质切除术；第二次世界大战结束后，美国退伍军人事务部建议经历过战争创伤的患者接受该手术。美国前总统肯尼迪的家族中有多位饱受精神疾病的困扰，其中妹妹RosemaryKennedy就因过多的强迫行为接受了脑白质切除术的治疗。

第二次世界大战后，精神外科在法国、英国、土耳其、前苏联、日本等地流行。但是早期的精神外科手术存在一些弊端。除了明显的道德问题，手术对症状的改善也是有限的，此外还伴随着较高的致死率和严重的副作用。氯丙嗪诞生后，精神药理学发展迅速，精神外科学逐渐淡出了人们的视线。20世纪60年代末，由于药物的表现不能令人满意以及手术方法的改良，精神外科学重新被人们所重视。年，深部脑刺激被成功用于帕金森综合征的治疗，为后续治疗其他疾病提供了全新的治疗理念。年迷走神经刺激术被推荐用于治疗抑郁症；年法国伦理委员会赞同精神外科学继续发展；年首例通过刺激膝下皮层治疗抑郁症的结果发表；年发现通过刺激伏隔核可以解除酒精依赖，该疗法或可用于治疗药物成瘾和吸毒，但由于政策原因未得到进一步发展；年一个团队发现刺激下丘脑可以改善记忆，这或许是治疗痴呆症的新思路；年发表了首个皮层刺激治疗抑郁症的研究。

目前精神外科学干预方法主要有两种。第一种是立体定向，即在立体定位仪下使用加热（热凝固术）或电离辐射（放射治疗）制造一个或多个精确脑区损伤。第二种是刺激技术，即在目标深部脑结构和皮层或迷走神经给予刺激，这种刺激效应是可逆的、可调节的。该疗法治疗抑郁症已被美国FDA批准。

现在的外科手术可以实现立体定向，热凝固术中的内囊前肢毁损术、扣带回毁损术、尾核下神经束切断术、边缘脑白质切除术可以治疗强迫症和抑郁症。电离辐射中的内囊前肢毁损术可以治疗强迫症。

刺激技术近年来发展迅速，包括经颅磁刺激、深部脑刺激和迷走神经刺激，但刺激术目前在精神科的发展不是很理想。

1、强迫症

强迫症因治愈困难被称为“精神疾病中的癌症”。药物治疗对于近一半的患者效果不佳，心理治疗也不能很好的解决问题。精神外科的一些手术对于强迫症有较好的疗效。深部脑刺激的靶向脑区包括丘脑核、内囊前肢、腹侧纹状体、伏隔核和丘脑梗部。一项对24名患者给予深部脑刺激治疗难治性强迫症的随访研究发现，刺激内囊前肢/终纹床核可显著减少强迫思维、强迫行为及相关的焦虑抑郁症状；且刺激终纹床核比内囊前肢效果更佳。对16例难治性强迫症患者的研究显示，深部脑刺激中断一周后的再激活，可快速改善强迫症状、焦虑和抑郁症状；并且深部脑刺激再激活后血浆催乳素和甲状腺素水平快速增加。另一项研究发现γ腹侧内囊切开术可以有效治疗强迫症。

2、重型抑郁症

对于许多重型抑郁症药物治疗和心理治疗无效，研究显示扣带回切开术、非侵入性治疗（ECT、rTMS）和侵入性治疗（深部脑刺激、迷走神经刺激）对难治性抑郁症、重型抑郁症有效。一篇系统综述显示，重型抑郁症深部脑刺激治疗的应答率为40%-70%。另一项研究纳入了30例难治性抑郁症患者，刺激内囊前肢的腹侧/腹侧纹状体反应率达20%以上，且量表减分率显著。迷走神经刺激可以显著改善重型抑郁症，这一疗法已被美国FDA批准。

3、成瘾

近来提出用深部脑刺激治疗难治性成瘾，但其有效性尚有争议。年发表的一篇综述阐述了深部脑刺激治疗成瘾的靶点，其中7篇动物研究涉及的靶向脑区，包括伏隔核、丘脑底核、背侧纹状体、外侧缰核、内侧前额叶皮质及下丘脑。11篇人类研究的靶向脑区为伏隔核和丘脑底核。该综述认为伏隔核是目前难治性成瘾的最优治疗靶点。

4、精神分裂症

对于有暴力行为的精神分裂症，如果常规治疗无效，有必要进行手术治疗。深部脑刺激治疗精神分裂症也是有效的，医院并没有相关设备。

5、创伤后应激障碍

美国研究者将电极植入患有重度创伤后应激障碍患者的杏仁核基底外侧核内进行深部脑刺激治疗，发现深部脑刺激可延长睡眠时间，改善睡眠质量，减少创伤后应激障碍患者的焦虑症状。

精神外科学的发展应遵循四大理论原则，包括自主原则、行善原则、避害原则和公正原则。一些患者，特别是迟发型运动障碍的患者，生活质量是很难得到保证的，如果通过精神外科学治疗能够改善这一情况，那将是非常好的一件事情。

精神外科学存在一些弊端，包括易感染、损伤持续时间长、缺乏大型试验评估等，但总体来说还是利大于弊。

精神外科学的发展应注重科学研究，通过动物实验进行机制探索，安全验证寻找新型物理疗法。在临床治疗方面，精神外科学缺乏规范和指南，未来的十年应该完善这一方面。此外，哪些患者适合药物治疗、心理治疗，哪些患者适宜外科治疗也应该进行明确。

在未来的发展中，精神外科学应该进行精准定位、靶向治疗并不断开发新的靶点；努力实现纳米技术、生物工程、信息工程、神经科学的四位一体；并且运用光遗传学拓宽精神疾病的治疗方法。相信精神科和外科在临床上的结合可以真正的帮助患者解决问题。

陆林教授：中国失眠障碍防治指南解读

许秀峰教授：